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Inseminação intrauterina
A
inseminação intrauterina é um procedimento relativamente simples,
capaz de produzir taxas de gravidez de até o dobro das obtidas na
reprodução natural. Os melhores resultados
são obtidos quando são colocados no útero pelo menos cinco milhões
de espermatozóides móveis com morfologia estrita maior
que 4%. Além disso, para que se possa realizar a inseminação,
é necessário que pelo menos uma das tubas (trompas)
seja íntegra. Nessas condições, o procedimento
pode ser utilizado quando os espermatozóides não conseguem
atravessar o muco cervical , quando existe infertilidade sem causa
aparente,e
quando a quantidade e motilidade de espermatozóides são
baixas mas próximas do normal.
O procedimento se inicia com a
estimulação controlada dos ovários, como na fertilização in vitro, mas a
quantidade de medicação utilizada é menor, no sentido de minimizar o
risco de gravidez múltipla.
Quando pelo
menos um folículo atinge diâmetro médio igual ou maior que 17 mm, é
administrado o hCG para induzir a maturação final do oócito e a
ovulação. Esta última ocorre aproximadamente 36 horas após o uso do hCG.
Verificada a ovulação, os espermatozóides preparados são colocados, por meio de um cateter, dentro do útero.
A partir dai, o processo segue um rumo semelhante ao da reprodução
natural: espera-se que as tubas captem o(s) oócito(s), que estes sejam
fertilizados pelos espermatozóides e que se produzam embriões que
implantem no útero.
Como é feita a fertilização in vitro
Este
procedimento, provavelmente o mais utilizado em reprodução
assistida, encontra aplicação em duas situações:
quando as tubas não são integras e quando os espermatozóides
são poucos ou têm grandes alterações funcionais
(pouca motilidade ou morfologia alterada). Também pode ser utilizado
na infertilidade sem causa aparente. De
modo resumido, as principais etapas do processo de fertilização in vitro estão enunciadas abaixo. Cada uma delas apresenta
riscos e benefícios, que serão discutidos pormenorizadamente
em sequencia.
Este
procedimento, utilizado em praticamente todos os processos assistidos
de reprodução humana, consiste na administração
de hormônios (especialmente FSH), o que traz um aumento considerável
nas taxas de gravidez. Como o FSH estimula crescimento de vários
folículos, a taxa de multiparidade também aumenta. O processo utiliza quatro tipos de medicamentos.
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De um modo geral, inicia-se a estimulação
ovariana nos primeiros dias do ciclo menstrual, sendo
utilizandos os medicamentos a base de hormônios (principalmente FSH e
LH), na forma injetável. Sua ação promove o crescimento
dos folículos ovarianos. Esses medicamentos têm duas origens: ou são
originados de purificação da urina da mulher menopausada (rotulados
como gonadotrofinas da mulher menopausada - hMG) ou de engenharia
genética (rotulados como recombinantes). Compete ao médico assistente,
após estudo de cada caso, escolha do tipo de medicamento a ser
utilizado. O crescimentodos folículos é monitorizado pela ultra-sonografia.
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São utilizados
medicamentos que impedem a ruptura prematura dos folículos ovarianos,
com o que se perderiam os oócitos (óvulos). Esses medicamentos são de
dois tipos: alguns são utilizados antes ou logo no início da
menstruação, e outros durante a estimulação. Novamente, a escolha de um
ou outro tipo depende da análise feita pelo médico assistente
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Quando os
folículos atingem um diâmetro adequado, a probabilidade do encontro
de um oócito (óvulo) suficientemente desenvolvido para
ser utilizado na fecundação é alta, e a estimulação
é suspensa. É nesse momento que se aplicam os indutores
de ovulação, também injetáveis, cujo objetivo é auxiliar a
terminar a maturação
dos óvulos. Esses indutores substituem o pico
de LH, que ocorre no ciclo natural, e tembém são de duas origens.
Uma delas é a urina da mulher
grávida (gonadotrofina coriônica humana urinária - hCGu), e outra é a
engenharia genética (hCG recombinante). Entre 32 e 36 horas após
a aplicação do hCG, ocorrerá a cirurgia para a
retirada dos (oócitos (óvulos). Essa retirada ocorre por aspiração
pela via vaginal, orientada pelo ultrassom. Em geral, a cirurgia é
rápida e tem pouca repercussão sobre o corpo.
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IInicia-se então a administração de progesterona,
com a finalidade de adaptar o endométrio à implantação
do embrião. Este hormônio pode ser utilizado por via vaginal (cremes
ou óvulos) ou muscular, havendo uma preferência pela primeira.
2) Punção folicular orientada pelo ultra-som
Após a maturação final com hCG, os folículos são puncionados, seu
conteúdo sendo retirado por aspiração e levado ao laboratório para
processamento. Em meio a esse conteúdo, se o desenvolvimento do folículo
tiver sido normal, estará o oócito (óvulo).
Quando os folículos ovarianos atingem um tamanho adequado (na maior
parte das ocasiões o diâmetro médio é maior que 16 mm), a probabilidade
do encontro de um oócito (óvulo) maduro é alta. A paciente, então, será
operada para a retirada dos óvulos. Esta cirurgia é feita pela via
vaginal, sob anestesia. Os folículos são localizados por meio de
ultra-sonografia, e são perfurados com uma agulha adaptada ao transdutor
do ultra-som. Seu conteúdo, que consta de várias células (inclusive o
oócito) imersas no líquido folicular, é aspirado e encaminhado ao
laboratório. Alí o oócito será separado dos outros elementos do conteúdo
folicular, e preparado para a inseminação com os espermatozóides..
3) Fertilização dos oócitos
Os
oócitos (óvulos) colhidos na punção são
preparados, no laboratório, para a inseminação. Apenas
os oócitos maduros e de boa qualidade são utilizados, o
que favorece tanto a fertilização quanto a obtenção
de embriões com boa qualidade, o que aumenta a probabilidade de
gravidez.
Uma
vez no laboratório, os oócitos (óvulos) retirados
são preparados para a fertilização com os espermatozóides.
A figura ao lado mostra um oócito no microscópio, preso
a uma pipeta (h). Seu citoplasma (ct) é envolvido por uma membrana
chamada zona pelúcida (ZP), que também
envolve o corpúsculo polar (cp). A presença deste último
identifica a maturidade do oócito
A
inseminação pode ser realizada de duas maneiras. Se a quantidade
e a qualidade dos espermatozóides for adequada, é possível
colocar os espermatozóides e os óvulos no mesmo líquido
de cultura, o que permite que um espermatozóide penetre num óvulo
da mesma forma que acontece na natureza. Se existem poucos espermatozóides, ou se a zona pelúcida é mais espessa,
é utilizada a técnica de injeção intracitoplasmática
de espermatozóides (ICSI), mostrada na figura ao lado. O espermatozóide
(S) é colocado dentro de um cateter especial, que atravessa a zona pelúcida (zp), e
penetra no citoplasma (ct) do oócito.
Neste momento,
o espermatozóide é injetado dentro do oócito, como
mostra a figura ao lado. Todo o procedimento é realizado sob microscopia,
por meio de um aparelho especializado, o micromanipulador.
Cerca
de 20 horas após a inseminação do óvulo (com
ou sem ICSI), a observação ao microscópio permite
determinar se houve ou não fertilização. A figura
ao lado mostra duas estruturas, dentro do citoplasma do oócito,
chamadas pronúcleos (pn). Um dêles é
do óvulo e outro do espermatozóide; o encontro destes pronúcleos
evidencia a fertilização. Dai em diante ocorrerão
várias duplicações celulares, formando-se os pré-embriões
que, entre o terceiro e quinto dia após a punção,
serão transferidos para dentro do útero.
4) Transferência intrauterina de embriões
Após
a inseminação dos oócitos e a cultura dos embriões,
estes serão colocados, através de um cateter, dentro da
cavidade do útero. Neste procedimento, os embriões entram
em contato com o endométrio, membrana que reveste a cavidade do
útero, e inicia-se a fase de implantação.
A
figura mostra um embrião humano no terceiro dia de cultura
em laboratório. Ele é constituído por células
derivadas de divisões do oócito (óvulo) fertilizado,
chamadas blastômeros. Nesta figura, aparecem
seis blastômero envolvidos pela mesma membrana que envolve
o oócito, chamada zona pelúcida.
Para
a transferência intrauterina, os embriões selecionados serão
retirados da estufa e colocados num cateter, como mostra a figura ao lado.
Quando retirados, eles estarão imersos num meio de cultura; o cateter
é colocado dentro domeio e, sob microscopia, os embriões,
ainda imersos em meio de cultura, são aspirados
Estando
a paciente em posição ginecológica, é colocado
um cateter que irá até o fundo do útero. Em seguida,
por dentro deste cateter, é colocado aquele que contém os
embriões. Estando o conjunto em posição, os embriões
serão injetados para dentro da cavidade uterina, onde devarão
implantar.
A
transferência traz a possibilidade de implantação
dos embriões no endométrio. O embrião transferido
(1) se liga à camada superficial do endométrio (2) e, através
de um mecanismo bioquímico ainda não completamente elucidado,
penetra no endométrio. Nesta ocasião, o beta-hCG produzido
pelo embrião atinge a circulação materna e pode ser
mensurado no sangue da mãe (teste de gravidez)
Apenas
o médico assistente tem capacidade para decidir, entre riscos e
benefícios, o melhor para o paciente. Esta decisão não
é possível a partir das descrições apresentadas,
que são apenas de caráter informativo.
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